rTMS یا repetitive Transcranial Magnetic Stimulation یک روش غیر تهاجمی و غیر تشنجی برای تحریک مغز می‌باشد. در این روش میدان‌های مغناطیسی ناشی از پالس‌های مکرر TMS، سلول‌های عصبی را در ناحیه خاصی از مغز تحریک می‌کنند. این یک اثر تعدیل کننده عصبی بر تحریک پذیری عصبی دارد و به دارای اثرات نوروپلاستیک است.
این تکنیک یا روش برای اولین بار توسط دکتر آنتونی بارکر و همکارانش در سال 1985 ارائه و توصیف شد. سپس در سال 1990 در کار بالینی مورد استفاده قرار گرفت. از سال 2008، سازمان غذا و داروی ایالات متحده آمریکا (FDA) تاکنون تجهیزات بسیاری را برای استفاده درمانی از rTMS به عنوان یک استراتژی درمانی کمکی در شرایط مختلف تایید کرده است.
از تکنیک rTMS در بسیاری از اختلالات استفاده شده است و مطالعات و نتایج مختلفی از آن حاصل شده است. همچنین با توجه به کارکرد خوب این روش، علاقه و تمایل پزشکان و روانپزشکان به استفاده از rTMS در حال افزایش است و در طی دو دهه‌ی گذشته استفاده از rTMS در کاربرد بالینی افزایش قابل توجهی داشته است. در نهایت همه‌ی آنچه در literature موجود است به صورت یک گایدلاین در آمده است. در واقع به منظور اجرای این روش و استفاده از انتخاب‌های موجود در آن، گایدلاین‌های مختلفی تحت عنوان clinical practice guideline (CPG) طراحی شده است. طراحی این گایدلاین‌ها از طریق یک کار تیمی و توسط متخصصین این حوزه انجام گرفته است.
کمی قبل‌تر از کشف این روش یا تکنیک ؛ از پایه‌های اصلی درمان اختلالات روانپزشکی (psychiatric disorders) دارو‌درمانی و روان‌درمانی یعنی همان psychopharmacology و psychotherapy بوده است. اما علارغم پبشرفت‌هایی که در هر دو نوع درمان صورت گرفته است. هنوز 20 الی 60 درصد بیماران به این روشها پاسخ نمی‌دهند و این درصد‌ها متاسفانه کافی و قابل اتکا نیستند و باید روش‌های بهتر و دقیق تری کشف شود که تکنیک rTMS یکی از آنها می‌باشد. در واقع همین محدودیت، دروازه‌ای به پیشرفت‌های فنی در زمینه‌ی علوم اعصاب شد و اشکال جدید‌تری از درمان در زمینه‌ی اختلالات عصبی توسعه یافت و این شکل جدید درمان rTMS می‌باشد.
گایدلاینی که به طور خاص در این مقاله بررسی خواهد شد، گایدلاین 2023 می‌باشد. این گایدلاین با موضوع "Clinical Practice Guidelines for the Therapeutic Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatric Disorders" در سال 2023 منتشر شده است و جدید ترین دستاورد‌های حوزه ی rTMS در آن ذکر شده است. اقدام بسیار جالبی که برای ایجاد این گایدلاین صورت گرفته است به این صورت است که از مطالعات متا-آنالیز (Meta-Analysis Studies) موجود در این زمینه برای طراحی گایدلاین‌ها استفاده شده است. همچنین قابل ذکر است که این گایدلاین توسط انجمن روانپزشکی هند تهیه شده است.
مواردی که در این گایدلاین بررسی شده است به شرح زیر می باشد:
همانطور که مشاهده می‌کنید موارد بسیار زیادی در این گایدلاین بررسی شده است و از این جهت یک گایدلاین کامل و غنی می‌باشد. در این مقاله به یکسری قسمت‌ها اشاره خواهد شد و مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
در وهله‌ی اول، قبل از شروع جلسات rTMS باید رضایت آگاهانه از بیمار گرفته شود و تمام عوارض جانبی احتمالی توضیح داده شود (احتمال بروز عوارض جانبی در این روش کم است ولی به علت بروز احتمالی آن، بیمار باید از آن آگاهی داشته باشد و به همین دلیل باید رضایت آگاهانه داشته باشد). سپس باید از بیمار ارزیابی روانپزشکی، تاریخچه دقیق پزشکی، درمانی و عصبی باید گرفته شود. یکی از دلایل این اقدامات به علت خطر تشنج احتمالی می‌باشد. به همین منظور تاریخچه‌ی دقیق بیمار باید استخراج شود و مواردی مانند صرع هم در بیمار و هم در خانواده، آسیب مغزی، از دست دادن هوشیاری، سکته مغزی، تومور مغزی یا مصرف داروهایی که آستانه تشنج را کاهش می‌دهند، باید به طور خاص ذکر شود. اگر هر یک از این موارد مثبت گزارش شود، بیمار باید در مورد خطر تشنج احتمالی مرتبط با rTMS مطلع شود و با وجود این شرایط باید رضایت آگاهانه بدهد تا این روش روی او اجرا شود. ارزیابی قبل از rTMS ممکن است با استفاده از ابزارهایی مانندTMS Adult Safety Screen (TASS) یا پرسشنامه‌های استاندارد انجام شود. (در زیر نمونه‌ای از این پرسشنامه را می‌بینید.)
با توجه به اینکه تکنیک rTMS میدان‌های مغناطیسی ناشی از پالس‌های مکرر TMS می‌باشد و تحریکات مغناطیسی ایجاد می‌کند وجود یکسری وسیله‌های پزشکی مانند ایمپلنت‌های پزشکی حساس به ferromagnetic یا magnetic یا هر گونه اجسام فلزی در نواحی مغز، سر و گردن منع مصرف دارد. همچنین دیگر وسایل فلزی پزشکی مانند chips، pumps، pacemaker، cochlear implant، dental implant، permanent piercings و tattoo هایی شامل جوهر ferromagnetic، اگر محل coil کمتر از 10 سانتی متر فاصله داشته باشد، منع مصرف دارد. البته بنابر صلاحدید پزشک در مواردی مانند موقعیت coil مربوط به این روش و هم چنین محل ایمپلنت‌ها ممکن است با وجود این وسایل فلزی پزشکی همچنان امکان اجرای این روش باشد.
مورد دیگری که حیطه‌ی موارد منع مصرف اهمیت دارد در ارتباط با رژیم دارویی بیمار می‌باشد. داروهای فعلی و دوزهای آنها به همراه مدت زمان کل باید مستند شود. همچنین، هرگونه تغییر دارویی در طول دوره درمان rTMS باید مورد توجه قرار گیرد.
Motor Threshold یا MT به عنوان حداقل شدت تحریکی که پاسخی را در abductor pollicis brevis (APB) یا first dorsal interosseous (FDI) روی contralateral side برای بیشتر از 50% محرک‌های اعمال شده، تعریف می‌شود.
تعیین MT برای تعیین شدت محرک rTMS ضروری است. در حالت ایده آل، باید قبل از هر جلسه اندازه گیری شود. با این حال، به منظور تسهیل کار، MT و شدت محرکی که قبل از شروع اولین جلسه تعیین می‌شود، می‌تواند برای تمام جلسات بعدی استفاده شود. با این حال، در مواردی که جلسات درمانی بیش از یک هفته طول می‌کشد یا با فاصله زمانی بیش از 1 هفته انجام می‌شود، MT (و بنابراین شدت محرک) باید دوباره مشخص شود. در مواردی که 24 ساعت قبل از جلسه rTMS تغییراتی در دوز دارو یا مصرف زیاد الکل یا هر ماده دیگری وجود داشته باشد یا شرکت کننده از سردرد یا درد پوست سر یا صورت شکایت داشته باشد،MT باید دوباره تعیین شود.
تا اینجای کار شدت تحریکات تحت عنوان MT بررسی شد. بعد از آن باید محل اعمال این تحریکات مشخص شود. برای پیدا کردن این محل‌ها میتوان از یکسری تکنیک‌های تصویر برداری مانند MRI، SPECT، PET و ... استفاده کرد. همچنین استفاده از روش‌هایی بر پایه neuroimaging یک روش مناسب برای انجام Target Location می‌باشد. یکی از این روشها International 10-20 EEG system می باشد.
موارد ایمنی و نظارتی باید به صورت دقیق تحت نظر باشد تا احتمال بروز هر عارضه و آسیب را به حداقل برساند. در این گایدلاین موارد ایمنی و نظارتی در ارتباط با موارد زیر می‌باشد:
در بحث rTMS، شنوایی بسیار اهمیت دارد. افرادی که مشکلی در ارتباط با شنوایی دارند و یا از ایمپلنت‌های مربوطه استفاده می‌کنند باید توجه بیشتری داشته باشند. همچنین در صورت بروز هر گونه عارضه شنوایی باید افراد به متخصص شنوایی ارجاع داده شوند.
TMS را میتوان به طور ایمن با دستگاه‌هایی مانند ایمپلنت‌های سیستم عصبی مرکزی یا محیطی، ضربان سازهای قلبی و سیستم‌های VNS استفاده کرد. نکته مهمی که باید در نظر گرفت این است که TMS باید با شدت کم شروع شود و به تدریج به شدت مورد نظر افزایش یابد.
تاکنون هیچ سمیت دقیقی از ترکیب داروها و rTMSایجاد نشده است. برای همین در این زمینه احتیاط خاصی مطرح نیست. اما باز هم مصرف همزمان داروها (مانند کلوزاپین) و عوامل دیگر کاهش آستانه تشنج (مانند مصرف الکل، محرومیت از خواب و عفونت) در طول جلسات TMS باید انجام شود.
شایع ترین عارضه جانبی گزارش شده سردرد بوده اما هیچ عارضه جانبی جدی دیگری گزارش نشده است. استفاده از single-pulse TMS و paired-pulse TMS در کودکان دو سال و بالاتر بی‌خطر است.
rTMS از نوع (figure-of-eight coil) حداقل خطر را برای مادر و کودک دارد.
اپراتورهای TMS چندین ساعت در روز برای چندین سال در معرض قرار می‌گیرند. مهم است که اپراتور TMS باید از فاصله‌ی کمتر از 40 سانتی متر از coilمغناطیسی اجتناب کند. همچنین استفاده از گوش گیر یا گوش بند برای اپراتورها الزامی است.
در قسمت آخر این گایدلاین اختلالالت عصبی که روی آنها مطالعات متا-آنالیز انجام شده است، در ارتباط با اثر rTMS بررسی شده اند. نکته‌ی قابل توجه این است که در تمام متا-آنالیزهای بررسی شده برای توصیه‌های مربوط به اثربخشی rTMS در این گایدلاین، rTMS به عنوان مکمل درمان استفاده شده است. در این مقاله به تعدادی از این اختلالات اشاره خواهد شد.
در این گایدلاین 23 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با افسردگی بررسی شده است. شواهد قوی دال بر اثر مثبت قابل توجه استفاده از rTMS برای درمان افسردگی حاد، به ویژه افسردگی unipolar وجود دارد. قوی ترین شواهد مربوط به rTMS با فرکانس بالا بر روی DLPFC سمت چپ بوده است. در افسردگی Bipolar، تنها rTMS با فرکانس بالا روی DLPFC سمت چپ نشان داده شده است که اثرات قابل توجهی ایجاد می‌کند.
در این گایدلاین 1 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با ADHD بررسی شده است. مطالعات متا-آنالیز برای ADHD شامل همه‌ی مطالعات NIBS روی کودکان و بزرگسالان درگیر این اختلال بوده است اما مطالعه‌ای در ارتباط rTMS که اندازه گیری‌های کمی داشته باشد موجود نبود. برای همین در این گایدلاین مرتبط با این اختلال هیچ نتیجه‌ای گرفته نشد.
در این گایدلاین 2 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با اوتسیم بررسی شده است. یکی از مطالعات اثرات rTMS را بر روی زمینه‌های مختلف علائم بررسی کرده است. مطالعه‌ی دیگر منحصرا روی عوارض جانبی مرتبط با rTMS متمرکز شده است. همچنین در ارتباط با پارامتر‌های تحریک مانند شدت و محل هدف (target location) تنوع زیادی وجود دارد. به همین دلایل ارائه‌ی توصیه‌ی خاص برای استفاده از rTMS در اوتیسم دشوار می‌باشد.
در این گایدلاین 12 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با آلزایمر بررسی شده است. از این 12 مطالعه، 11 تای آنها نشان می‌دهد که rTMS اثر مثبت قابل توجهی در مدیریت زوال عقل دارد. این اثر شامل بهبود هم در عملکرد شناختی و هم در علائم روانپزشکی، رفتاری و روانی دارد. در مطالعات high-frequency rTMS targeted at left or bilateral DLPFC بیشتر مورد تایید بوده است اما در یکسری مطالعات دیگر low frequency rTMS targeted at right DLPFC پیشنهاد شده است.
در این گایدلاین 3 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با بی‌خوابی بررسی شده است. شواهد به دست آمده از مطالعات sham-controlled نشان می‌دهد که rTMS تأثیر مثبت قابل‌توجهی در درمان بی‌خوابی دارد. این اثر بر اساس standard instrument-the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) رتبه‌بندی شده است. در واقع همه‌ی زیر مجموعه‌های رده بندی PSQI بهبود قابل توجهی داشته است. در نهایت low-frequency rTMS targeted at the right DLPFC برای درمان بی‌خوابی پیشنهاد می‌شود.
در این گایدلاین 3 مطالعه‌ی متا-آنالیز مرتبط با میگرن بررسی شده است. 2 مطالعه از 3 مطالعه شواهدی برای کاهش قابل توجه تعداد «روزهای میگرنی»، به ویژه با high-frequency rTMS targeted at the primary motor cortex ارائه کردند.
همچنین در لیست کامل‌تری که در زیر مشاهده می‌کنید، موارد اختلال، mode، target، توصیه‌ها و اینکه آیا مورد تایید FDA می‌باشد یا خیر، نوشته شده است.
در نهایت به عنوان نتیجه گیری گایدلاین 2023 یا clinical practice guideline بر سودمندی rTMS در اختلالات و شرایط مختلف روانپزشکی تاکید دارد. در واقع این گایدلاین آخرین شواهد شامل ایمنی و اثربخشی rTMS را ارائه داده است. همچنین مواردی مربوط به دستگاه rTMS، موارد مربوط به بیمار و موارد ایمنی و نظارتی در این گایدلاین نیز بررسی شد. شواهد برای rTMS همچنان در حال پیشرفت می‌باشد اما همچنان برای بسیاری از اختلالات ناکامل است. پس این روش یک روش در حال ظهور و پیشرفت می‌باشد که در گایدلاین‌های آینده قطعا پیشرفت‌های دیگری از آن را خواهیم شنید.
